Questionnaire médical (nouveaux patients)

Vous êtes un nouveau patient ?

Vous devez préalablement compléter un formulaire recueillant les détails relatifs à votre état de santé avant votre premier rendez-vous à la clinique. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir ce formulaire à domicile :

Télécharger le formulaire (PDF dynamique)

  1. Enregistrer le formulaire dans votre ordinateur avant de le remplir

*NE PAS REMPLIR DIRECTEMENT DANS VOTRE NAVIGATEUR WEB

  1. Remplir et imprimer le formulaire.
  1. Apporter le formulaire lors du premier rendez-vous

OU

Envoyez-le par courriel au INFO@CLINIQUESAMUELHOLLAND.COM

En cas d’annulation de rendez-vous, nous vous prions de nous aviser par téléphone ou par courriel au moins 48 heures à l’avance.